Фибрин-мономеры (ФМ)

Беременность сопровождается значительными изменениями в работе всех органов и систем организма женщины. Это касается и системы свертывания крови. Главная причина перестроек в функционировании системы гемостаза будущей мамы – появление плаценты и дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения. Нужно обеспечить адекватное кровоснабжение организма ребенка и одновременно защититься от опасного кровотечения, которое может возникнуть после отделения плаценты от стенки матки.

С увеличением сроков беременности отмечается отчетливая динамика: всё сильнее повышается свертываемость крови, параллельно снижается активность фибринолитической системы, отвечающей за растворение тромбов и кровяных сгустков.

Все эти изменения в норме играют адаптивную роль. Но одновременно они повышают риск образования тромбов. По статистике, во время беременности у женщин в 5 раз повышается риск осложнений, связанных с тромбозом:

• Тромбоз глубоких вен ног, таза, рук. Развитию этого состояния дополнительно способствуют такие факторы, как сдавление вен увеличенной маткой на поздних сроках беременности, низкая физическая активность, длительный постельный режим.
• Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни состояние, при котором фрагмент тромба отрывается и мигрирует в сосуды легких.

Для врача, который занимается ведением беременности, важно вовремя выявлять женщин из группы повышенного риска и проводить профилактику. В этом помогают лабораторные исследования маркеров свертывания и фибринолиза в крови. Одним из таких маркеров и являются мономеры фибрина.

Что такое мономеры фибрина (FM)?

Система гемостаза устроена сложно. В остановке кровотечения принимают участие тромбоциты и множество различных веществ – факторов свертывания крови, факторов фибринолиза.

Гемостаз состоит из трех этапов: сначала в месте повреждения происходит спазм сосуда, затем образуется тромб с участием тромбоцитов (первичный гемостаз) и, наконец, активируется процесс коагуляции (свертывания крови) с образованием каркаса из нерастворимого белка фибрина (вторичный гемостаз).

Так как в гемостазе участвует много разных компонентов, то для его контроля можно определять различные показатели: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, количество и функцию тромбоцитов, уровни продуктов распада фибрина, D-димера. Последний особенно часто используют для оценки риска тромбоэмболических осложнений.

Одним из ключевых компонентов системы свертывания крови является тромбин. Это вещество представляет собой фермент-протеазу, который отщепляет от фибриногена – растворимого предшественника фибрина – фибринопептиды A и B. В итоге образуются растворимые мономеры фибрина (SFM). Они могут связываться с молекулами фибриногена и образовывать комплексы растворимых фибринмономеров (SFMC). Затем SFMC полимеризуются, и образуется тромб.

Мономеры фибрина (FM, можно также встретить другие обозначения: SF, SFM, SFMC, FMC) удобны для лабораторной диагностики тромбоэмболических осложнений, потому что они хорошо отражают активность тромбина, а следовательно, и активность свертывания крови. В то же время, повышение их уровня можно обнаружить раньше, чем повышение уровня D-димера.

FM во время беременности

В настоящее время у женщин во время беременности проводится расширенное исследование маркеров свертывания крови и фибринолиза только в трех случаях: если в анамнезе у будущей мамы был тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или тромбофилия.

Анализы тромбофильных маркеров во время беременности, таких как мономеры фибрина (FM), тромбин-антитромбиновый комплекс (TAT), D-димер (DD) плазминоген, α2-антиплазмин и тканевой активатор плазминогена (tPA) показывают, что уровни всех этих веществ меняются параллельно со сроком беременности, и все они находятся на значениях выше нормы, кроме tPA. Например, уровни FM и TAT повышаются на протяжении всего срока беременности и достигают максимума в третьем триместре.

В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2007 году, Onishi с соавторами сравнивали уровни FM у 87 женщин на протяжении беременности, протекавшей без осложнений, 127 небеременных женщин, и у одной женщины, у которой развился послеродовой тромбоз глубоких вен. Авторы работы не обнаружили существенных различий в уровнях FM на ранних сроках и в середине беременности. Небольшие различия наблюдались только между показателями на ранних и поздних сроках беременности (3,95 и 3,35 мкг/мл, p <0,05). Но лишь у 2 из 39 женщин (5,2%) на поздних сроках беременности уровни FM были выше, чем значение 95% ДИ у небеременных. При этом уровни D-димера и продуктов деградации фибрина (FDP) в середине и конце беременности были значительно выше, чем на ранних сроках (p <0,01). Однако, единственная участница исследования, у которой развился тромбоз глубоких вен, на момент установления диагноза имела значительно повышенный уровень FM (32,4 мкг/мл), и он снижался до исходного на фоне лечения. Таким образом, относительно стабильный уровень FM на протяжении всей беременности и его существенное повышение при глубоком тромбозе вен дают основание рассматривать данный показатель как полезный маркер тромбоэмболических осложнений во время беременности.

В исследовании, посвященном анализу концентраций DD, TAT, FM и фрагментов протромбина 1+2 (F1+2) у 101 женщины с беременностями, протекавшими без осложнений, было установлено, что уровни FM, в отличие от других показателей, меняются на протяжении всей беременности и не зависят от ее срока. В связи с этим авторы работы пришли к выводу о том, что FM не является полезным маркером для выявления состояния гиперкоагуляции.

В 2016 году Grossman с соавторами опубликовали результаты работы, в которой исследовали связь между концентрациями DD, FM и факторами беременности у 2870 беременных женщин в течение первого триместра. Многомерный регрессионный анализ показал, что на уровни FM у будущих мам влияют такие факторы, как хроническое повышение артериального давления, избыточная масса тела, употребление кокаина в анамнезе (в каждом случае p составил 0,03). В данном исследовании средние концентрации FM и DD составили 4,3 мкг/мл и 0,3 мкг/мл соответственно. При этом пороговые значения уровней этих веществ у небеременных женщин для определения риска тромбоэмболических осложнений составляют 6,0 мкг/мл и 0,5 мкг/мл соответственно. Авторы работы пришли к выводу о том, что данные нормы не применимы во время беременности.

Подводя итог, можно отметить, что оценка гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) у беременных женщин – довольно сложная задача, нужно учитывать влияние различных факторов со стороны организмов матери и плода. FM можно использовать как маркер для ранней диагностики тромбоэмболических осложнений во время беременности, но нужно четко установить референсные значения и роль факторов беременности.

Источники:
https://d-nb.info/118217356X/34
https://www.hematology.org/education/patients/blood-clots/pregnancy
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2425447/
https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/features/blood-clots-pregnant-women.html
https://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/55/643/362.full.pdf
https://moluch.ru/conf/med/archive/304/14387/